Nel quarto degli ospedali americani dove i ricoveri fatturati come complessi sono cresciuti di più, il 13,7 per cento dei pazienti operati all'intestino esce con una diagnosi di anemia da perdita di sangue. Negli altri, il 9,9. Fra i pazienti con quella diagnosi, però, le trasfusioni sono meno frequenti nel primo gruppo: 16,9 per cento contro 19,3. Sono dati del 2025, pubblicati il 24 settembre dalla Blue Cross Blue Shield Association, la federazione delle compagnie che assicurano un americano su tre. L'associazione li presenta come l'indizio più forte che l'anemia in più cambia la fattura e lascia uguale la cura.
Il giorno prima, al summit sanitario di Oracle, lo stesso meccanismo l'aveva descritto Mehmet Oz, che guida l'agenzia federale di Medicare e Medicaid. Nel breve periodo, ha detto, l'AI «sarà inflazionistica», perché potenzierà gli attuali sistemi di fatturazione. «Potete fare upcoding», cioè fatturare i casi come più gravi. «Non vi sfuggirà nessuna diagnosi», e i medici potranno curare più persone. Travis Bias è vicedirettore medico di Solventum, la cui piattaforma per assegnare i codici ai ricoveri è usata, secondo Healthcare Dive, da oltre l'80 per cento degli ospedali americani. Alla testata ha detto che in un sistema che paga il volume «se si raccolgono più codici e si fanno più procedure, i pagamenti aumentano». Sull'analisi delle Blue Cross non si è pronunciato.
Nei rimborsi esaminati dalle Blue Cross, ogni ricovero finisce in un gruppo tariffario, il DRG, in base ai suoi codici. Alcune diagnosi secondarie lo spostano fra i casi complessi, in un gruppo più caro. Secondo l'associazione, nel 2024 e nel 2025 i ricoveri fatturati come più complessi sono costati 942 milioni di dollari in più rispetto al 2023, a parità di cure. Circa il 70 per cento viene da diagnosi secondarie.
Molte di queste diagnosi, come il sodio basso, l'acidosi o l'anemia, si ricavano da un singolo esame di laboratorio. Per l'associazione sono adatte ai software che cercano codici in esami e cartelle. Il legame con l'AI, però, è una deduzione: l'analisi non dice quali ospedali usino questi software. Confronta i due gruppi di ospedali. Attribuisce la differenza alla tecnologia per il tipo di diagnosi e perché la crescita coincide con la diffusione dei software. I dati di rimborso non mostrano le cartelle, una prova più diretta secondo la stessa associazione. Per giudicare le cure, l'associazione guarda a trasfusioni, terapia intensiva, nuovi interventi e durata del ricovero. Le regole ufficiali di codifica sono più ampie: una diagnosi secondaria va riportata se richiede una valutazione clinica, un esame, più monitoraggio, una terapia o una degenza più lunga.
L'American Hospital Association, che rappresenta gli ospedali, in una scheda di quest'estate definisce prive di prove le accuse di questo tipo. I ricoverati, scrive, sono più anziani e più malati, anche perché le cure più semplici si sono spostate negli ambulatori. E accusa alcune assicurazioni di tagliare i rimborsi con controlli automatici, senza leggere le cartelle. Per Hamid Tabatabaie, amministratore delegato di CodaMetrix, che automatizza la codifica per oltre 500 ospedali e sistemi sanitari, i software recuperano diagnosi che prima andavano perse.
Nel 1989 la rivista Health Affairs metteva la stessa domanda nel titolo di un articolo. Pazienti più malati o «DRG creep», lo slittamento delle codifiche verso i gruppi meglio pagati? Negli stessi anni l'ispettorato generale del dipartimento della Salute fece ricodificare alla cieca 2.451 cartelle Medicare del 1988, estratte a caso. Gli errori che cambiavano il DRG toccavano il 14,7 per cento delle cartelle, contro il 20,8 del 1985. E non favorivano più gli ospedali in modo significativo. Per i ricoveri contestati dalle Blue Cross una ricodifica del genere non risulta pubblicata. Finché manca, per ogni diagnosi che alza una tariffa vale il criterio delle regole di codifica: che cosa ha cambiato nella cura del paziente.
